EKG miesiąca - styczeń 2022 / dr Karolina Bula

Pacjentka 53-letnia z wieloletnią twardziną układową, po przebytym przed laty zapaleniu mięśnia sercowego, z nawracającymi, źle tolerowanymi częstoskurczami przedsionkowymi oraz komorowymi zaburzeniami rytmu została przyjęta do I Katedry i Kliniki Kardiologii GCM w Katowicach celem ablacji substratu arytmii przedsionkowej. W badaniu elektrofizjologicznym indukowano częstoskurcz przedsionkowy wywodzący się z prawego przedsionka i wykonano skuteczną ablację. W kolejnych dniach pacjentka zgłaszała nawracające, krótkotrwałe kołatania serca, a zapis z jednego z licznych epizodów znajdą Państwo poniżej.

Pojedyncze pobudzenia zatokowe z liczną, polimorficzną arytmią komorową. Średnia akcja serca 100/min. Oś nieokreślona. PQ 200ms. QRS 120-140ms. Obecne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego zbliżone do bloku prawej odnogi pęczka Hisa. Zespół QS w odprowadzeniu III. Czterokrotnie pojedyncza, przedwczesna ekstrasystolia komorowa oraz trzy polimorficzne pary.

Komentarz - prof. dr hab. med. Marek Jastrzębski

Ciekawy przypadek, ciekawy zapis. Kilka słów komentarza/refleksji:

1. EKG należy interpretować w kontekście całości obrazu, i dobrze, że od tego rozpoczęto prezentację zapisu. Dość istotne w spojrzeniu na znaczenie kliniczne obecnej w zapisie arytmii jest posiadanie wiadomości na temat ilości pobudzeń dodatkowych w ciągu doby i dominacji (lub nie), którejś z licznych morfologii (w celu rozważenia wskazań do ablacji) oraz znajomości frakcji wyrzutowej lewej komory (w celu rozważenia wskazań do profilaktyki nagłego zgonu) – tych informacji tu brakuje.
2. Warto zwrócić uwagę, że rytm przedsionków ok. 150/min jest miarowy i nic sobie nie robi z pobudzeń przedwczesnych komorowych (nie przewodzą się wstecz, nie resetują źródła rytmu przedsionków); załamki P są zablokowane, niekiedy dwa z kolei, niekiedy co drugi, wszystkie dość ładnie widoczne. W kontekście informacji o ablacji częstoskurczu przedsionkowego należy zastanowić się, czy to na pewno rytm zatokowy…
3. Przy szybkim rytmie nadkomorowym należy też zastanowić się czy pobudzenia dodatkowe są na pewno dodatkowe a nie zaberrowane nadkomorowe. Do pewnej odpowiedzi na to pytanie służy hisografia, a do odpowiedzi wstępnej - ocena morfologii QRS i relacji z załamkiem p – te wskazują tu na pobudzenia dodatkowe, choć nie zawsze.
4. Dlaczego zaburzenia przewodzenia są opisywane jako zbliżone do RBBB a nie po prostu jako RBBB? QRS > 120 ms, morfologia qR w V1 i czas do szczytu R w V1 > 50 ms, takie rozpoznanie uzasadniają choć nie jest to ‘podręcznikowy’ RBBB.
5. Określenie „przedwczesna ekstrasystolia” to trochę masło maślane,
6. „ Zespół QS w odprowadzeniu III”, hmmm, ja tam widzę zespół rSr’